Glaucoma de ángulo cerrado

En el ojo normal, el humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar, situado detrás del iris y fluye a través de la pupila para drenar en la malla trabecular que se encuentra alrededor de la circunferencia del ángulo entre el iris y la córnea. Ocasionalmente, el iris puede llegar a quedar adosado a la malla trabecular y así bloquear el drenaje. Esta situación resulta en un aumento de la presión intraocular (PIO), que causa una serie de síntomas y signos, dependiendo del tipo de glaucoma de ángulo cerrado que tengas.

Glaucoma de ángulo cerrado

Ángulo cerrado con o sin glaucoma

El cierre primario del ángulo (CPA), el glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC), el cierre de ángulo agudo (CAA) y el glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC) son términos que suelen usarse indistintamente en las situaciones en que la PIO elevada de forma agua. De hecho, el ángulo puede cerrarse de forma aguda (CAA / GAAC) o insidiosamente (ACP / GPAC) y el término glaucoma sólo debe utilizarse si viene acompañado de cambios en el disco característicos del glaucoma. Sin embargo, no siempre se utilizan los términos correctos.

Ángulo cerrado primario vs ángulo cerrado secundario

El ángulo cerrado puede surgir como consecuencia de la anatomía del ojo. Los ángulos de algunas personas son naturalmente muy estrechos, lo que predispone que se produzca un bloqueo del mismo. Los hipermétropes graves están en esta categoría. En este caso se conoce como CAA primario. Otros pacientes susceptibles incluyen los que tienen un iris fino, una lente natural gruesa y una longitud axial más corta que el globo ocular (de adelante hacia atrás).

El cierre de ángulo también puede ocurrir como resultado de las fuerzas ejercidas sobre el iris, ya sea anterior, como posterior. El cierre secundario puede surgir como resultado de un bloqueo en la malla trabecular causado por materia tal como la sangre (de un hifema), vasos sanguíneos (a partir de la enfermedad ocular diabética avanzada y mal controlada) o proteínas (como se ve en la uveítis hipertensiva).

Etapas del glaucoma de ángulo cerrado

En teoría, hay cinco etapas en la progresión de GPAC:

  • Latente: hay predisposiciones anatómicas presentes.
  • Subagudo: Pueden haber episodios sintomáticos leves que sugieren un ángulo cerrado incompleto y que se ha resuelto de forma espontánea.
  • Agudo.
  • Crónico.
  • Absoluto: La etapa final de la enfermedad no tratada (un ojo irreversiblemente ciego).

Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Clínicamente, el cierre subagudo y agudo pueden fusionarse en la fase aguda. El CAA es una emergencia, el diagnóstico y el tratamiento oportunos son esenciales para salvar la vista y se necesitarán medidas profilácticas para prevenir un ataque contralateral en el ojo.

Factores de riesgo

  • Edad. Mayores de 40 años.
  • Población asiática, individuos del Sudeste de China y los esquimales. Es poco frecuente en la raza negra.
  • Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres (4:1).
  • Los familiares de primer grado están en mayor riesgo (la forma del ojo es a menudo hereditaria).

Historia del paciente con glaucoma agudo de ángulo cerrado

  • Dolor. Éste es rápidamente progresivo y puede limitarse a los ojos, pero más usualmente se extiende a un dolor de cabeza generalizado. Es grave. Algunas personas, en particular las personas de raza negra, (en las que esta condición es poco común) experimentan muy poco dolor; sin embargo, esta no es la norma.
  • Otros síntomas oculares como visión borrosa (progresa rápidamente a la pérdida visual) y se pueden ver halos de color alrededor de las luces. Puede haber una historia de una visión borrosa transitoria y halos alrededor de la luz, lo que sugiere, ataques subagudos leves.
  • Malestar sistémico. Las náuseas y los vómitos son frecuentes y pueden ser la principal característica de enfermedad en algunos pacientes.
  • Ataques precipitantes. Una etiología común de GAAC (75% de las ocasiones) es el bloqueo pupilar. La pupila al dilatarse se engancha sobre la lente, lo que causa una acumulación de humor acuoso por debajo de ella, empujando aún más el iris hacia adelante, por lo que finalmente la malla trabecular queda bloqueada. Por ello no es raro escuchar que el ataque se produjo en situaciones donde la pupila estaba medio dilatada, como por ejemplo, durante un momento de estrés o excitación, mientras se ve la tele en condiciones de poca luz o en pacientes que se están tratándose con midriáticos tópicos o anticolinérgicos sistémicos, de la misma forma puede ocurrir en personas de mayor edad después de una larga cirugía bajo anestesia general.
  • Antecedentes. Una historia previa de glaucoma es poco frecuente y estos ataques suelen ser el primer indicio de un problema.

Examen de paciente con glaucoma agudo de ángulo cerrado

  • El paciente suele experimentar malestar general.
  • El examen del ojo muestra un ojo enrojecido con una córnea nebulosa y no-reactiva (o mínimamente reactiva) cuando la pupila está medio dilatada.
  • La palpación del globo revelará endurecimiento con una PIO elevada.
  • Si el episodio agudo ha sido precipitado por una causa secundaria, puede haber evidencia de esto en el examen, por ejemplo, sinequias anteriores periféricas asociadas con ciertos tipos de uveítis. Si el agudo aumento de la PIO se ha producido en la parte superior de un glaucoma secundario de ángulo abierto, puede haber evidencia de obstrucción de la malla trabecular por depósitos anormales.
  • El ataque agudo suele ser unilateral; sin embargo, los factores predisponentes son bilaterales y la gestión a largo plazo será de los dos ojos.

Diagnóstico del glaucoma agudo de ángulo cerrado

El diagnóstico se realiza sobre la historia y el examen. El diagnóstico de la CAA se basa en el hallazgo de dos síntomas de dolor ocular, náuseas / vómitos, y una historia de intermitente de visión con halos y al menos tres signos de lo siguiente: PIO mayor de 21 mm Hg, inyección conjuntival, edema del epitelio corneal, pupila medio dilatada no reactiva y una cámara menos profunda en presencia de la oclusión.

Glaucoma de angulo estrecho

Diagnóstico diferencial del glaucoma agudo de ángulo cerrado

Los síntomas y signos, especialmente combinados, son un aviso de este tipo de afección. Al tratarse de una clara amenaza para la vista, por lo general reversible, se deb actuar con celeridad. Sin embargo, si hay alguna sospecha de que puede no ser glaucoma, considara los siguientes puntos:

  • Hay otras causas que pueden resultar en una elevada presión intraocular aguda (generalmente determinadas cirugías de ojos), por ejemplo, el glaucoma traumático, el glaucoma pigmentario, crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman).
  • Existen otras causas de dolor ocular agudo severo asociado con la pérdida visual, por ejemplo, el trastorno corneal, uveítis anterior, escleritis, endoftalmitis, neuritis óptica.
  • Otras causas de enrojecimiento ocular como por ejemplo, por causas conjuntivas (queratoconjuntivitis), por causas de la córnea (por ejemplo, queratitis), otras causas (por ejemplo, trauma).
  • Otras causas de malestar sistémico general, por ejemplo, la gastroenteritis.

Tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado

Tratamiento médico del glaucoma agudo de ángulo cerrado

Los pacientes que sufren ataques repentinos de día o de noche, necesitan un tratamiento urgente con el fin de romper el ataque y salvar su vista. El tratamiento inicial se puede resumir como todos los medicamentos tópicos para el glaucoma que no están contraindicados en el paciente, así como la acetazolamida intravenosa. El paciente debe acostarse en decúbito supino. Los agentes tópicos (administrados mientras se prepara la acetazolamida) incluyen:

  • Beta-bloqueadores (por ejemplo, timolol 0,5%, una dosis). Precaución en pacientes asmáticos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
  • Esteroides, por ejemplo, prednisolona 1%, una dosis cada 15 minutos durante una hora, después cada hora.
  • Los pacientes con su lente natural: pilocarpina 1.2%, una gota una hora después de iniciar el tratamiento.
  • Si no tienen lente natural (por ejemplo, tienen una historia de una extracción de cataratas en el pasado): fenilefrina al 2,5%, una gota.
  • Si hay incertidumbre acerca de la lente, se omite la pilocarpina o fenilefrina.

La acetazolamida debe administrarse por vía intravenosa (500 mg durante 10 minutos) y 250 mg en comprimidos de liberación lenta pasada una hora. Si no hay respuesta, pueden añadirse hiperosmolares sistémicos. Se puede ofrecer al paciente analgesia sistémica ± antieméticos.

Esto debería ayudar al paciente hasta que pueda ser examinado por un oftalmólogo que evaluará la situación cada media hora inicialmente hasta que el ataque agudo haya desaparecido. Estos tratamientos pueden repetirse dependiendo de la respuesta de la PIO. Cuando se le dé el alta al paciente, se le recetará una combinación de estos medicamentos. El paciente deberá permanecer en observación. El tratamiento posterior está dirigido al mecanismo específico de cierre.

Tratamiento quirúrgico del glaucoma agudo de ángulo cerrado

  • Iridotomía periférica (IP). Esto se refiere a (generalmente dos) agujeros hechos en cada iris con un láser. La idea es proporcionar un paso libre en tránsito de flujo acuoso, para evitar un mayor bloqueo pupilar. Deben tratarse ambos ojos, ya que el otro ojo también tiene la predisposición necesaria para sufrir un ataque. Este procedimiento puede llevarse a cabo a la semana siguiente del ataque agudo, una vez que el edema corneal se haya aclarado lo suficiente para proporcionar una buena vista del iris.
  • Iridectomía quirúrgica. Este procedimiento se lleva a cabo cuando los IP no son posibles. Es una opción menos escogida, ya que es más invasiva y por lo tanto, más propensa a complicaciones.
  • Lensectomía. Una de las pocas situaciones en las que se realiza la cirugía de cataratas con carácter de urgencia es cuando el cristalino con catarata se ha hinchado, precipitando un ataque de CAA. La lente debe extraer a la primera oportunidad. Más allá de esta causa en particular de CAA, existe cierto debate sobre si la lensectomía se debe realizar de forma rutinaria.

Otras consideraciones de tratamiento para el glaucoma agudo de ángulo cerrado

El médico lo primero que debe hacer es intentar atacar el ataque agudo y posteriormente la IP, debería ser suficiente en la gestión del GPAC agudo. Cuando el glaucoma es secundario a otros factores, éstos deberán solucionarse a su debido tiempo.

Complicaciones del glaucoma agudo de ángulo cerrado

Las complicaciones incluyen la pérdida permanente de la visión, la repetición de la crisis aguda, un ataque ocular y oclusión de la arteria central o vena de la retina.

Pronóstico del glaucoma agudo de ángulo cerrado

En un caso sin complicaciones de GAAC primario, el pronóstico es excelente, con recuperación completa si el diagnóstico y el tratamiento son rápidos. El retraso puede llevar a complicaciones. La patología comórbida aumentará el riesgo de complicaciones (sobre todo si es necesario un tratamiento adicional) y dará lugar a un pronóstico más reservado.

Prevención del glaucoma agudo de ángulo cerrado

El primer ataque por lo general viene de la nada, pero las IP profilácticas deben evitar más problemas. Es importante que los pacientes sean informados sobre el aumento del riesgo en familiares de primer grado: si también se encuentra que tienen cámaras anteriores poco profundas, la IP profiláctica también se puede llevar a cabo para evitar un primer ataque.

Glaucoma crónico de ángulo cerrado

Esta enfermedad se refiere a la situación donde hay un insidioso cierre progresivo de la malla trabecular, lo que provoca un aumento gradual de la PIO. Esto puede surgir debido a un engrosamiento muy gradual del cristalino asociado con una anatomía predisponente. Es una condición bilateral pero por lo general asimétrica. Afecta a las mujeres más comúnmente, especialmente a las hipermétropes.

Por lo general, es una enfermedad asintomática, a menos que sea muy avanzada, en cuyo caso puede haber una disminución de la visión o algún grado de pérdida de campo visual periférico, muy parecido al glaucoma primario de ángulo abierto. Muy de vez en cuando, en las etapas avanzadas de la enfermedad, puede haber algo de enrojecimiento y molestias oculares, pero esto no es comparable los síntomas que se experimentan en el GAAC.

Una vez que esta condición se ha diagnosticado, el paciente debe someterse a IP de urgencia en ambos ojos y debe ser vigilado en la clínica oftalmológica. Algunos necesitarán tratamiento médico adicional además del tratamiento general. Los fármacos utilizados para este tipo de glaucoma son los mismos medicamentos tópicos que se recetan en el glaucoma primario de ángulo abierto.